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DRGs/DIP模式介绍

DRG和DIP的逻辑关系：

都是疾病分类的方法，病例组合的分类方法。以前在没有这种分类方法的时候，我们很难区分疾病的成本和消耗的情况、风险、难易程度等等，无法对医生的绩效进行评价，无法对支付进行一个很好的衡量。DRG是在美国耶鲁大学发明的一种病例组合的分类方法。因为它后来应用于美国医保付费并取得了一定效果，所以后来DRG在整个疾病的分类方法里得到了很好的推广。它主要的原理其实是基于疾病诊断相同、资源消耗相近的原则，可以把病例分到一个组里，进行统一定价，用于支付。这是为什么DRG当时得到全球比较好的认可和推广的原因。

DRG在国内推行面临阻力的原因：

国内最开始也推的是DRG，但因为DRG相对来说对于病案首页的数据质量、医学诊断及编码的要求比较高，全国很多卫生信息化标准化的编码方面做的又不是很好，所以在推行过程中面临着很大的挑战。而且国内的医疗体系在顶层设计上是存在一些问题的，原来是以按项目付费为主，这个模式相对来说是鼓励医生过度医疗的，鼓励医生“多开”而不是“少开”；但DRG的机制给同一个病定了一个大包付费的组，整个这个病（包括住院、检验、手术等）打包定了一个价格，所以这时候医生不是要“多开”，而是要减少。所以DRG整个改变了医疗服务的收费模式。这对于医疗机构的影响还是很大的，医院相对来说比较难以接受。

政府对医院、医疗方面投入不够，而药品和耗材又能有加成，在这样的背景之下，导致了药品和耗材价格的居高不下。长期以来医疗服务的价值和价格存在严重的倒挂，导致在药品和耗材上的加成把价格提了上来，而医疗服务的定价非常低。主价关系严重失衡的情况下，也导致了整个国家内部在推行DRG时面临着挑战。国家医保局成立之后，从去年4月开始，国家医保局是完全没有考虑过做DIP的。最开始是想做成一个理想化的、全国统一的DRG版本，但面临了很大的阻力：（1）收不到数据。（2）试点运行过程中存在很多问题。DRG推行遇到很大问题是政府转而推行DIP的核心原因。

DIP和DRG的区别：

DIP相对来说比DRG简单。DRG的分组需要考虑到疾病主要诊断、手续操作，分组需要经过一系列的分组测算，分组过程比较复杂，对医学数据的准确性、标准化程度要求高。所以它推行起来的难度相对比较大。定价时需要考虑到权重的测算—权重代表疾病和疾病之间的比价关系。权重不能随便算，一定要经过临床医生的认可才行，要不然权重关系容易乱掉。如果用北京的权重做，基本外科所有的病种（耗材成本高）价格都是亏的，医院不挣钱。反而用到内科的时候，基本都是挣钱的—所以这个结果肯定不对。所以最后我们是跟据当地医疗水平做的权重。因为DRG分组最多也就1,000组左右（CHS-DRG），所以它的管理成本相对比较小。

反过来说DIP，DIP分类方法比DRG简单很多。DIP通过把一个疾病的主要诊断和一个主要手术操作做排列组合来分组，所以它可以分到30,000+组（编者按：一般说1w多种）。这种方法对于医保和卫健来说管理成本是巨大的，所以当时我们怀疑这种方法可能是不可取的。但DIP的优点在于，从定价角度来说，因为DIP核心理念是控费，它封死了一个病的费用，超出定的费用医院就会亏损，所以医生没有动力再去“多开”。只有“少开”才能有成本的结余，结余下来的成本就是医疗服务提供方的收入。在这样的原理下，有一个最大的问题：中国原来是行政定价，医保实行目录管理，导致三级医院和二级医院针对统一疾病的定价差异非常大。在这样的情况下，医院定价怎么定？就高还是就低？在拉平不同医疗机构待遇差的时候，就会面临巨大的改革阻力。这是为什么DRG受阻。相比之下，DIP使用点数方式，让医疗机构更能接受。DIP整体上还是非常零散的定价方式，对医院的冲击就会小很多，DIP更容易得到推广。

医保局从去年到今年做了很多努力，但是从医疗机构拿不到电子病历数据，没法做分组器的维护。DRG其实也有一些违规的医疗行为，比如说DRG可能会有“套高编码”的行为，或者把一次住院分成两次住院来得到两次支付。医保局需要对违规行为进行监管，就需要有数据，光从病案首页是看不到这些数据的。这给医保监管、付费管理带来了很大压力。而DIP所有都是通过大数据来操作，相对来说比较简单，而且医疗机构容易接受，改革阻力小。各个专家在讨论中提出，推行DIP是医保局在拿不到所有的临床数据、改革阻力大的情况下进行的妥协。国家医保局将来一定是要去把数据拉平的、朝着趋同的方向发展。

Q&A： 

Q：DIP是否会对创新药、创新疗法有促进作用？

A：从微观层面，无论DIP还是DRG，对医疗、医药行业整体的影响：基本的主基调是要“控”的，让药品和耗材的价格回归到成为成本和要素，而不是作为医疗收入的来源。现在医生和药代、药企是绑定的，有很多灰色收入，光通过这个方式没法解决利益链条输送的关系，现在鼓励把价格通过带量采购的方式降下来，而不是说单是通过医生的手段。DRG对创新的医疗手段是不鼓励的，在这方面需要有额外的规则，国家医保局针对创新的医保购买，已经启动这方面的研究。在创新技术和鼓励医疗技术合理的、该有的进步时，国家一定是在政策上逐步会有拉提。医疗服务的价格会逐步再去往上涨，药品和耗材会回归它合理的价值。

Q：创新技术、创新产品引用方面：这是在DRGs里面，还是会单独设立制度来鼓励创新产品在临床上的使用？

A：它这个是在跟着支付方式改革要配套的。可以看我在专栏里对国外DIP的介绍。它需要有顶层设计的，包括分组器、定价、权重等，也要包括相应的配套政策。国家医保局在做顶层规划的时候参考了相关建议。最后的结果还要再看。

Q：提高服务价格肯定不是短期能实现的，医生收入受损了，会有利于民营机构高端医疗的发展吗？医生会想什么办法去应对呢？

A：整体而言，民营机构相对来说对医生职业发展来说不是很好，因为很多民营机构现在做的不是很好，在运营层面没有探索出很好的模式。基于现在的保险制度，个人自费部分大家还是比较相信公立三甲医院的这种体系，这是为什么整体上民营机构举步维艰的关键原因。可能民营医疗机构未来在基层会有市场，因为现在整个公共卫生体系的改革力度很大，而且这一块现在比较短板。民营机构高端医疗要较好发展，需要中国的商业健康险真的能够快速发展起来。

Q：我们国家如果医保这样控下去，医院觉得第三方检测会成为一个推动力吗？

A：没有实行DRG付费之前，医院是把检查检验这些收入当成自己的重要收入来源，所以各个医疗机构拼命开展军备竞赛，而且很多医疗机构的检查结果都不互认。实行DRG之后，有很多科室、医疗机构购买大型设备的投入和产出是不成正比的，计算成本后发现可能还不如外包给第三方。很多不赚钱的科室会被砍掉，只剩优势比较大的几个科室。它会把不能产生直接效应的全部都砍掉，只保留最核心的科室。运营模式会改变，从战略到整个医院的运营模式、成本管控、采购、科室配置、后台，都需要做改变。可能会促进第三方机构产业的发展。

Q：从技术的原因来看（假如全国各医院电子病历达不到四级五级）是否推行DRG还比较困难？如果一个组里只有一两个人，是否数据统计的意义不大？

A：这个是原因之一。分组人数极少这种极端情况还是比较少的，一般三甲医院区域级肯定能有几百人。不是常见病的组人数少的情况也会有，但这种并不影响做DRG付费。大部分医疗费用和报销还是集中在常见病，其他相对来说比例小。DRG对医院来说是“狼来了”，如果做不好的话医院是会破产的。

Q：DIP点数法到底怎么给？怎么分配权重？从医保局的角度，怎么达到费用合理和控费的目的呢？

A：ICD-9、ICD-10直接给它做组合了，之后点数按照医保总额是多少，在这里面会做一个点数，点数按照疾病的难易程度、资源消耗，根据历史费用做测算。医保局先要解决上不上、有没有数据的问题。在这个过程中，通过总额的方式先用点数支付，不用项目，慢慢勒紧这个“紧箍咒”。医保局现在是折中的办法。

Q：“套高编码”、分段住院这种行为好监管吗？

A：将来医保局在实行DIP付费后会通过大数据监管，医院电子病历的数据都是要共享的。通过数据监管，如果发现问题，就会去查它。要统一全量监管。

Q：DIP、DRG的实行对住院端的影响是非常大的，比如以前病人出院会带药，以后可能不会了，但病人是有这个需求的。那么这个处方是会转化到门诊，还是会流出去？处方外流有可能发生吗？

A：我们看国家的改革不能光看局部，而是要看整体。大家在看支付改革的时候应该首先是看我们国家医保在今年2月发的一个关于中国医疗保障改革的指导意见，是国务院第一次发关于医保局改革的意见。还有就是十四五关于分化医改的整体改革意见。疫情之后国家在推互联网医疗，现在出现了一个以区域的地方政府牵头，构建统一互联网医疗区域大平台的趋势。未来在中国强势推进数字化建设这样的改革大背景下，随着基础设施的逐步完善，有可能未来真的会形成换代医疗网络，以强的、大的专科医院主导形成专科医联体，或大医院整合这种几个医联体联盟的形式。未来处方外流一定是一个大的趋势，这个趋势并不是DRG带来的，而是技术带来的。第二点，现在国家也在推门诊统筹、慢病特药，药品这块的利润本身就要降下来。未来药品能够通过便捷的方式，比如互联网医疗，直接送到患者手里，实现长期的用药管理。这本身也是未来国家改革的方向。

Q：门诊科室，特别是检验科，其实还是挣钱的，而且医院的检验科还没有打满，会不会大中型医院会去提高这些科室的运转，而不一定会外包？因为外包检验结果不互认、会影响到诊断结果及报销，这块对于整个治疗的病案费用是有影响的。

A：国家其实已经预计到这一点了。现在门诊是个大问题，所以国家下一步可能要加强对门诊的监管力度，甚至会出台配套的改革。中国门诊现在也比较乱，检查检验的费用还是比较高，所以这块国家医保局不会不管，后续一定会出台相应政策来规范这块的管理。

Q：从大趋势来看，对于自费的项目目前来说是怎样的态度呢？

A：国家未来医改的目标是构建多层次的医疗保障体系。多层次的含义比较值得大家琢磨。商业保险公司急需找到一个入口去进入到医保的体系下，作为补充险，这是一个大的诉求。国家医保局现在收不比支，它也需要商保进来补充。需要有一个通道和产品的设计能够让商业保险公司真正的抓到这个机遇。这在未来一定是个大趋势。在这个趋势下，未来自费是否能够成为商保cover的这块，这个市场其实有很大的空间。能否抓住这个机遇、多长时间能够做到，这个我觉得国内很多商保公司在整个的格局上还是有待提升的，包括定价。

Q：关于医生定价：从顶层建筑来讲，该怎么衡量医生不同级别的定价问题？还是说最后让医院自己内部分配？

A：这个问题特别好，这也是目前顶层设计欠缺的一环。医保局和卫健是有分工的。第一点，医生的薪酬和绩效不是归医保局管，是归卫健管。所以医保局在做DRG改革的时候面临的难题就是它怎么去协同卫建在整个医生的绩效和薪酬体系的改革过程中，能够跟这个去结合。在中国很多城市，医保和卫健是不对话的，就会导致医院没有动力控费，因为医院节省钱了之后第二年给它的总额就会变低，节省下来的钱也不能给医生发工资。但要是不控费又不能满足要求，所以医院就会少量控费。所以医院节省下来的钱能不能给医生发奖金、做医院内科室建设？它要有这个决策权的。这个是医保在做顶层设计的时候需要考虑的点：怎么和卫健的绩效体系改革等联动？我个人认为、我们行业有很多观点认为如果支付改革真正能推下去，那就是大部制的方式，医保自己做不了这个事，他们有很多无奈，因为没办法形成联动。做了DRG付费改革之后，面临卫健委的医疗体系监管—现在国家卫健委还没有明确说。

展望未来：

从国家医保局层面，如果理想，它能做到在两年内把所有它想做的试点城市的数据都能够收上来，在这个基础上跑出来一个全国版本的分组。但是现在不知道能否做到。因为中国是个强政策市场，有一个比较现实的模式就是可能有几个城市能跑出来作为样本案例，剩下的可能做的好坏质量参差不齐。还有一个可能性就是改革效果不是很显著。